De verklaring, bedoeld in artikel 21d, eerste lid, van het besluit, wordt door de verbruiker ondertekend en bevat ten minste:
- a.de dagtekening;
- b.naam en adres van de verbruiker;
- c.naam en adres van de leverancier;
- d.de EAN-code van de aansluiting waarop de verklaring betrekking heeft;
- e.de verklaring dat de elektriciteit uitsluitend wordt aangewend in een walstroominstallatie die geheel of nagenoeg geheel bestemd is voor schepen niet zijnde particuliere pleziervaartuigen als bedoeld in artikel 70a, derde lid, van de wet;
- f. de verklaring dat de walstroominstallatie beschikt over een zelfstandige aansluiting en dat deze walstroominstallatie geen deel uitmaakt van een meer omvattende onroerende zaak als bedoeld in artikel 16, onderdelen a tot en met e, van de Wet waardering onroerende zaken, of dat de walstroominstallatie beschikt over een comptabele meetinrichting als bedoeld in artikel a18a van het besluit.
