Schip (naam, thuishaven en IMO-nummer): .....
Incident (datum en plaats): .....
Zeevarende/wettelijke erfgenaam en/of afhankelijke persoon: .....
Reder: .....
Ik, [zeevarende] [wettig erfgenaam en/of afhankelijke persoon van de zeevarende]* bevestig
bij dezen de ontvangst van de som van [valuta en bedrag] tot nakoming van de verplichting van de reder tot betaling van contractuele compensatie voor lichamelijk letsel en/of overlijden overeenkomstig de voorwaarden van [mijn][de zeevarende]* arbeidsovereenkomst en onthef hierbij de reder van zijn verplichtingen in het kader van de genoemde voorwaarden.
De betaling geschiedt zonder erkenning van aansprakelijkheid voor vorderingen en wordt aanvaard zonder afbreuk te doen aan [mijn recht] [het recht van de wettelijke erfgenaam en/of afhankelijke persoon]* een rechtsvordering in te stellen wegens nalatigheid, onrechtmatige daad, schending van de wettelijke plicht of op elke andere wijze rechtsvorderingen tot schadeloosstelling in te stellen met betrekking tot het bovengenoemde incident.
Datum: .....
Zeevarende/wettelijke erfgenaam en/of afhankelijke persoon: .....
Handtekening: .....
Voor ontvangst:
Reder/vertegenwoordiger van de reder:
Handtekening: .....
Aanbieder van de financiële zekerheid:
Handtekening: .....
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
