Het in artikel 4a, negende lid, van de Wet op de dividendbelasting 1965 bedoelde overzicht bevat:
- a.de naam en het fiscaal nummer van de opbrengstgerechtigde;
- b.het nummer van de kwalificatiebeschikking, bedoeld in artikel 4a, zevende lid, van die wet;
- c.het aantal aandelen dat de opbrengstgerechtigde bezit in de inhoudingsplichtige; en
- d.de omschrijving en het bedrag van de opbrengst per aandeel ten aanzien waarvan inhouding achterwege is gebleven.
