De in artikel 4, elfde lid, van de Wet op de dividendbelasting 1965 bedoelde verklaring en opgaaf vinden plaats door het toesturen van het hiervoor door de Belastingdienst beschikbaar gestelde formulier en bevatten:
- a.de naam, het adres en de staat van vestiging, bedoeld in artikel 4, tweede lid, van de Wet op de dividendbelasting 1965, van de opbrengstgerechtigde;
- b.het nominaal gestorte kapitaal en het aantal stemgerechtigde aandelen van de inhoudingsplichtige;
- c.het gedeelte van het kapitaal, bedoeld in onderdeel b, het aantal stemgerechtigde aandelen en het percentage van de stemrechten dat de opbrengstgerechtigde bezit in de inhoudingsplichtige;
- d.het bedrag van de opbrengst;
- e.de datum waarop de opbrengst ter beschikking is gesteld, en
- f.ingeval artikel 4, negende of tiende lid, van de Wet op de dividendbelasting 1965 is toegepast, een melding van die toepassing.